INSCRIPTION « * » indique les champs nécessaires FICHE DE RENSEIGNEMENT TEDDY’S PLAYSCHOOL INSCRIPTION* Crèche Toute Petite Section Petite Section Moyenne Section Grande Section PIECES A FOURNIR Un Extrait de Naissance (moins de 3 mois) 2 Photos d'identité Photocopie Livret de famille Photocopie Carnet de vaccinationCANTINE* Oui Non ELEVE* Prénom Nom Date de Naissance* Jour Mois Année Lieu de Naissance* Adresse postale SEXE* M F Nationalité* AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCape VerdeChiliChineChypreColombieComoresCongo, Republic of theCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzech RepublicCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHeard and McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussiaRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint HelenaSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth GeorgiaSouth KoreaSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard and Jan Mayen IslandsSyriaSénégalTadjikistanTanzaniaTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkeyTurkménistanTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles mineures américainesÎles Åland Pays Votre enfant a-t-il déjà vécu en collectivité ?* Dans quel établissement (crèche, garderie, école, etc.)* Langue maternelle* Autre(s) langue(s) parlée(s)* PARENT OU PERSONNES RESPONSABLES Nom et prénoms du père Nom de jeune fille de la mère et prénoms Adresse des parents Numéro de téléphone fixePortable pèrePortable de la mèreE-mail Profession du père Nom de l’employeur Téléphone de l’employeurProfession de la mère Nom de l’employeur Téléphone de l’employeur Rang de l’enfant dans la famillesurNom et téléphone du médecin traitantOBSERVATIONS DES PARENTS (scolarité, santé) Observations*Personne a prévenir en cas de nécessite (si les parents ne sont pas joignables) Nom* Prénom Nom TéléphonePersonnes autorisées à prendre l’enfant en cas d’empêchement des parentsNom Prénom Nom TéléphoneNom Prénom Nom TéléphoneAUTORISATIONS DIVERSES DE LA STRUCTUREA appeler un service d’urgence privé en cas d’accident ou de symptômes graves demandant une intervention rapide. Oui Non A photographier et a filmer mon enfant a des fins pédagogiques ou médicales (journal école, site publication, reportage) Oui Non Si une modification intervenait en cours d’année, veuillez informer par écrit l’enseignant ou la directrice de l’écoleJ’AI PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR DE TEDDY’S PLAYSCHOOLFait à Dakar le* Jour Mois Année
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